107年「電視賽恩斯親子探索營隊」 報 名 同 意 書

107年「電視賽恩斯親子探索營隊」

報 名 同 意 書

茲同意本人子弟                 參加教師會在107年7月10日舉辦之電視傳播科學營，活動期間願意確實遵守營隊規定及有關事項。

特立此書以茲證明。                                                                                     

此致  臺南市建興國中教師會                                                            會員　　　　　　簽章

                                                                               中華民國107年　 月 　日

報 名 表

姓名

身分證字號

（辦理保險用）

性別

□男  □女

出生日期

民國      年     月     日

報名營隊

□科學營  □電視營  □兩個都參加

聯絡電話

(日)

(夜)

(手機)

聯絡地址

緊急聯絡人

關係

緊急聯絡電話

E-mail

飲食狀況

□素  □葷

吃素是否吃蛋

□是  □否

健康狀況

□良好  □尚可  □其他：說明            （若有特殊疾病，請詳細說明並請自備藥物）

備註

是否為教師會之會員：□是（辦公室：　　　　　　　分機：　　　）；□否 □孩子參加       名（請註明孩子姓名） 姓名 性別 身分證字號 出生年月日 就讀學校年級 （如果家長有其他意見或叮嚀，請填寫於此）

此欄由工作人員填寫

報名表

報名費

收件日期

經手人

備註

£是 £否

£是         元 £否

月　日

※回覆已收件　日期　月　日 ※建檔　　　　日期　月　日 ※收據開立　　日期　月　日 ※其它